Vertreter*innen der Psychosomatischen Medizin verwenden zunehmend das „Avoidance-Endurance-Modell“, um ihre Meinung darüber darzustellen, wie Menschen mit Long COVID und Myalgischer Enzephalomyelitis/Chronischem Fatigue-Syndrom (ME/CFS) mit ihrer Krankheit leben. Das Modell postuliert, dass Betroffene eines von zwei pathologisierten Verhaltensmuster zeigen: Sie meiden aus „Angst“ vor Verschlechterung Aktivität („Avoidance“) oder überfordern sich („Endurance“). Beides wird als krankheitsaufrechterhaltend angesehen, sprich: wer sich „falsch“ verhält, soll einer Genesung oder zumindest einer Verbesserung des Gesundheitszustands im Weg stehen. Ein vorangegangener Blogbeitrag widmete sich diesem Modell bereits. Dem Modell liegt eine doppelte Psychologisierung zugrunde. Reduzieren Patient*innen ihre Aktivität, um eine Verschlechterung der Symptome zu vermeiden, wird dieses als „Pacing“ etablierte Energiemanagement als Vermeidungsverhalten interpretiert. Wenn sie ihre Belastungsgrenzen überschreiten, etwa aufgrund von Zwängen ökonomischer Verhältnisse, gilt dies als Beleg für eine übermäßige Leistungsorientierung. Als sich selbst bestätigende Heuristik gibt das Verhalten der Erkrankten in beiden Fällen dem Modell Recht.

Das Modell verweist jedoch weniger auf das Verhalten der Betroffenen als auf epistemische Gewalt in der Medizin. Es lässt sich in die Tradition der Psychologisierung feminisierter Krankheit einreihen und schreibt die Verlagerung von Körperlichkeit in einerseits ein neoliberales Narrativ individuellen Fehlverhaltens sowie andererseits ein sexistisches Narrativ gesellschaftlicher Unangepasstheit fort. Entscheidend ist, dass die Deutungshoheit über das Krankheitserleben allein bei medizinischen Fachpersonen liegt. Sie definieren Wahrnehmung und Verhalten der Kranken als „falsch“, unabhängig von der Selbstauskunft der Betroffenen. Feministische Kritik hat solche Strukturen wiederholt beschrieben, wenn Erfahrungsberichte über den eigenen Körper übergangen werden. Historisch betrachtet kann eine Linie von der Diagnose „Hysterie“ über psychosomatische Interpretationen von ME/CFS bis zu Long COVID gezogen werden. Zentral ist die Annahme der nicht vorhandenen epistemischen Autorität von Betroffenen. Ihre Selbstauskunft wird oft nicht einmal als legitime Wissensquelle einbezogen – obwohl es um die Körper genau dieser Betroffenen geht!

Das in der Psychosomatik vorherrschende „biopsychosoziale“ Dogma ist die Rahmung dieses Zustands. Ich schrieb an anderer Stelle über die damit einhergehende Psychologisierung. Nun werden auch noch gesellschaftliche Belastungen wie Lohnarbeitszwang bzw. existenzielle Bedrohungen durch Krankheit und Behinderung oder die zusätzliche geschlechtsspezifische Belastung von Frauen und anderen marginalisierten Geschlechtern als Probleme individuellen Verhaltens umgedeutet. Vor allem FLINTA* sind ständigen Anforderungen an Leistung ausgesetzt, neben der Lohnarbeit auch in der Care-Arbeit. In einer kapitalistischen Gesellschaft ist es zynisch, von einem individuellen „Endurance-Verhalten“ und „fröhlich-verbissenen Durchhalter*innen“ zu sprechen, wenn strukturelle Gegebenheiten ständig einfordern, ökonomisch verwertbare Leistung zu erbringen und über die eigenen Grenzen zu gehen. Dies als psychische Fehlanpassung zu deuten, zeugt von einem mangelhaften Verständnis sozialer Zusammenhänge.

Als Ausweg aus den unterstellten Verhaltensmustern wird oft auf Rehabilitationsmaßnahmen in psychosomatischen Kliniken verwiesen. Betroffene sollen durch „multimodale“ therapeutische Interventionen „richtiges“ Verhalten erlernen. ME/CFS-Erkrankte berichten seit Jahrzehnten, dass ihre Symptome sich durch körperliche Überanstrengung erheblich und teilweise irreversibel verschlechtern und sie selbst am besten wissen, wie sie mit ihrer begrenzten Energie haushalten. Inzwischen belegt eine Vielzahl an Studien zur Pathophysiologie dieses Krankheitserleben. Dennoch wird an therapeutischen Interventionen festgehalten, die auf eine positive Einstellung der Erkrankten gegenüber Aktivität und auf eine „behutsame“ oder eine „angepasste“ Steigerung der Aktivität unter ärztlicher Kontrolle abzielen. Diese Ansätze widersprechen der Evidenz, die eine Schädlichkeit zunehmender Aktivität aufzeigt, und sie kaschieren strukturelle Probleme, da sie an den Gründen für Überlastung rein gar nichts ändern. In der „biopsychosozialen“ Rahmung dieser Interventionen werden nicht einmal entsprechende politische Forderungen gestellt, die die Situation der Betroffenen verbessern würden. Entspannungsübungen zerschlagen nun mal nicht das Patriarchat, Yoga überwindet nicht den Kapitalismus und Verhaltenstherapie bearbeitet weder Durchblutungs- noch Stoffwechselstörungen.

Besonders perfide ist in diesem Zusammenhang, dass es eben solche psychosomatischen Interpretationen von Krankheit sind, die den Betroffenen einen „sekundären Krankheitsgewinn“ oder „Rentenbegehren“ unterstellen und zum Entzug von Unterstützung durch das soziale Umfeld und der Ablehnung von Sozialleistungen führen und somit ökonomische Zwänge mitproduzieren. Eine häufige Lebensrealität ist, dass Erkrankte im Rahmen der Lohnarbeit über ihre körperlichen Grenzen gehen müssen, weil ihnen keine Erwerbsminderungsrente zugestanden wird. Schließlich wird angenommen, sie könnten die Dauer und Schwere der Erkrankung durch ihr Verhalten beeinflussen.

Die Ärztin und Homöopathie-Kritikerin Natalie Grams formulierte zuletzt die Sorge, dass die Psychosomatik anlässlich der angekündigten Forschungsdekade nun die „ME/CFS-Persönlichkeit“ suchen könnte. Dies erinnert an die auch von der Psychosomatischen Medizin vertretene Fiktion der „Krebspersönlichkeit“ und die Annahme, dass die Art der Krankheitsverarbeitung sich auf den Verlauf einer Krebserkrankung auswirken würde. Die Sorge ist berechtigt, denn weiterhin wird davon ausgegangen, dass die Wahrnehmung der ME/CFS- und Long-COVID-Betroffenen aufgrund einer „fehlenden Krankheitseinsicht“ verzerrt sei. Wenn das Erfahrungswissen von Kranken auf solch eine Weise entwertet wird, während institutionelle medizinische Annahmen als gesetzt angesehen werden, und darüber hinaus für die Betroffenen nicht falsifizierbar sind, ist das epistemische Gewalt.

Epistemische Gewalt in der Medizin ist nicht geschlechtsneutral. Chronische Erkrankungen, die vorwiegend Frauen betreffen, werden besonders oft psychologisiert. Frauen und Femmes wird gleichzeitig häufiger zugeschrieben, dass sie emotionaler in ihrer Symptombeschreibung seien. Konstrukte wie das „Avoidance-Endurance-Modell“ knüpfen daran an. Emanzipatorische Kritik verlangt nach einer Korrektur: weg von psychosomatischen Vereinnahmungen, hin zur Anerkennung von Körperlichkeit und der epistemischen Autorität chronisch Kranker. Wenn psychosomatische Interpretationen sich verzweifelt daran festbeißen, dass körperlicher Krankheit Verhaltensmuster zugrunde liegen, ohne die biomedizinisch belegte Selbstauskunft der Betroffenen und ihre Lebensrealität zu berücksichtigen, ist das ein Ausdruck von Machtschieflagen im Medizinsystem. Diagnostische Übergriffigkeit und körperliche Fremdbestimmung werden trotz besseren Wissens einfach fortgeschrieben.

Schluss damit! I want to be me, is that not allowed?

Grafik im Querformat. Auf einem dunkelgrünen Hintergrund ist eine Skizze eines Körpers mit weiblichen Zügen in einem helleren Grünton. Der Körper sitzt gebeugt, die Hand ist auf dem angewinkelten Knie abgelegt, der Kopf ist gesenkt. Um den Körper sind verschiedene Begriffe in unterschiedlichen Schriftarten und verschiedenen Grüntönen angeordnet: „depressiv, ängstlich, zu fröhlich, leistungsorientiert, vermeidet, denkt zu viel, denkt zu wenig, zu verbissen, dekonditioniert, katastrophisiert“.