Menschen, die an Myalgischer Enzephalomyelitis / Chronischem Fatigue-Syndrom (ME/CFS) erkrankt sind, werden regelmäßig unter Druck gesetzt, Psychotherapie durchzuführen. Dies geschieht entweder, weil ihre Erkrankung als ursächlich psychisch oder psychosomatisch gedeutet wird (primäre Psychologisierung), oder weil eine psychische Belastung aufgrund der Schwere der Erkrankung und der prekären Versorgungssituation als Beweis für eine psychische Mitverursachung angesehen wird (sekundäre Psychologisierung). In beiden Fällen wird eine psychische oder psychosomatische Diagnose gestellt, die unsichtbar macht, dass es sich bei ME/CFS um eine somatische Erkrankung handelt, für die es biomedizinischer Therapien bedarf. In diesem Kontext kommt der Psychotherapie eine – über den therapeutischen Rahmen hinausweisende – disziplinierende Funktion zu. Der “psychotherapeutische Zwang” kann als eine subtile Form der Disziplinierung betrachtet werden, die Foucault im weiteren Sinne als “Biomacht” beschrieben hat: eine Macht, die durch Normierung des Lebens und Alltags wirkt.

Historisch betrachtet legen Gesellschaften unterschiedlich fest, welche Zustände als Krankheit anerkannt und welche vielmehr als individuell steuerbare Verhaltensabweichung eines Menschen angesehen werden. Diese Definitionsmacht ist nicht neutral, sie beeinflusst und reguliert, wer medizinische Behandlung sowie soziale und wirtschaftliche Unterstützung erhält und wer nicht. In modernen Gesellschaften, in denen persönliche Gesundheit, Produktivität und Selbstoptimierung zentrale Werte darstellen, wird eine im Gesundheitssystem unzureichend etablierte Krankheit wie ME/CFS zunehmend zu einem moralischen Problem umgedeutet. Wer dauerhaft von einer Krankheit betroffen ist, die in diesem System als “medizinisch unerklärt”[1] gilt, weicht von den normativen Erwartungen an Heilung und Heilbarkeit sowie der Wiederherstellung einer wirtschaftlich verwertbaren Arbeitskraft ab. Im Verlauf der COVID-19-Pandemie ist auch der Ruf nach “Eigenverantwortung” für Gesundheit zu einem Leitmotiv geworden. Eine ausbleibende Genesung – oftmals nach einer öffentlich als “mild” eingestuften Virusinfektion – wird zum persönlichen Versagen deklariert. Psychotherapie fungiert in diesem Zusammenhang als eine Disziplinierungsinstanz, deren Ziel darin besteht, Einstellungen und Verhalten des Subjekts nach gesellschaftlichen Vorgaben zu normieren. Es ergibt sich ein Zwang zur Optimierung psychischer Belastbarkeit als sozial auferlegte und individuell umzusetzende Pflicht.

Aus dieser Vorgabe entsteht eine mehrfach widersprüchliche Situation. Der erste Widerspruch besteht darin, dass Menschen mit ME/CFS eine Psychotherapie zwar auferlegt wird, diese für sie aber selbst in Fällen mit vorhandenem Eigenwunsch oft gar nicht durchführbar ist. Hierbei spielt zunächst der grundsätzliche Mangel an geeigneten Psychotherapieplätzen eine Rolle. Vor allem sind viele Betroffene jedoch körperlich so stark beeinträchtigt, dass sie weder Psychotherapeut*innen aufsuchen, noch online an regelmäßigen Sitzungen teilnehmen können. Aufgrund der energielimitierenden Eigenschaft der Erkrankung müssen leicht Betroffene soziale und moderat Betroffene unverzichtbare Aktivitäten für Psychotherapie einsparen. Dies verstärkt den Charakter des Zwangs als Sanktion.

Der zweite Widerspruch liegt darin, dass vor allem Ärzt*innen der Fachbereiche Neurologie und Psychosomatik, die häufig aus einem starken Automatismus heraus für Psychotherapie bei ME/CFS argumentieren, weder über Barrieren in der Zugänglichkeit, noch über die Notwendigkeit biomedizinischer Therapien sprechen und somit vor allem auf die Normierung abzielen. In der ärztlichen Praxis steht der Akt des Sich-Entledigens der nonkonformen Patient*innen und damit die Sanktionierung selbst im Mittelpunkt: Die Patient*innen werden aus dem biomedizinischen Behandlungssystem gedrängt, was darauf folgt, liegt jenseits der versorgenden Aufmerksamkeit. Der Diskurs über Psychotherapie bei ME/CFS trägt somit vielfach nicht dazu bei, die medizinisch-therapeutische Versorgung zu verbessern, sondern er beinhaltet eine moralische Aufforderung zur Selbstdisziplinierung, die Verantwortung vom Gesundheitssystem auf das Subjekt verschiebt.

​​Zwangsmaßnahmen im engeren und juristischen Sinn, wie etwa eine psychiatrische Fixierung, erfordern eine richterliche Genehmigung und sind daher sichtbarer. Bei ME/CFS zeigt sich der psychotherapeutische Zwangscharakter hingegen meist auf implizite und strukturelle Weise. Er wirkt vor allem durch dahinter liegende soziale und wirtschaftliche Sanktionsmechanismen, beispielsweise wenn die Gewährung medikamentöser Therapien oder existenzsichernde Sozialleistungen an eine “Mitwirkungspflicht” im Rahmen psychotherapeutischer Programme oder psychosomatischer Rehabilitationsmaßnahmen gebunden wird. Auch wenn diese Form von Zwang weniger offensichtlich ist, kann sie weitreichende Wirkungen entfalten. Zwang wird in eine biopolitische Logik eingegliedert, die das Streben nach Funktionalität als Voraussetzung für gesellschaftliche Teilhabe definiert.

Dennoch ist zu betonen, dass auch immer wieder psychiatrische Zwangseinweisungen bei ME/CFS-Patient*innen vorkommen. In einigen Fällen sind Todesfolgen im Zusammenhang mit solchen Fehlbehandlungen beschrieben worden. 2005 starb die 32-jährige Britin Sophia Mirza an den Folgen von ME/CFS – man verweigerte ihr während einer Zwangseinweisung die Pflege. Dies verdeutlicht, dass Zwang bei ME/CFS nicht ausschließlich strukturell wirkt, sondern lebensbedrohlich sein kann. Es hebt die ethische Dringlichkeit hervor, sich kritisch mit der therapeutischen Praxis gegenüber Menschen mit ME/CFS auseinanderzusetzen.

Die psychosomatische Interpretation von ME/CFS ist dabei nicht nur ein Diagnosefehler, sondern auch ein gesellschaftlicher Ausdruck von Normierung. Durch eine reduktionistische Anwendung des biopsychosozialen Modells, welches körperliches Leid vornehmlich psychologisch-verhaltensbezogen einordnet, dient die Psychosomatik als Machtinstrument, das Krankheit in Verhalten übersetzt. Wieder wird die Verantwortung auf das Subjekt übertragen. Während körperliche Erkrankungen, die gesellschaftlich anerkannter sind, bisher noch mit einer gewissen Entlastungslogik (“Du kannst nichts dafür”) verknüpft sind, werden ME/CFS-Betroffene weitgehend als selbstverantwortlich sowohl für ihr Krankheitserleben als auch für ihre Genesung angesehen. Körperliche Aktivierungsprogramme und psychotherapeutische Maßnahmen, die darauf abzielen, eine gesellschaftlich und ökonomisch verwertbare Funktionsfähigkeit wiederherzustellen, anstatt das tatsächliche Wohlbefinden und die individuellen Bedürfnisse der Betroffenen zu berücksichtigen, sind typische Bestandteile psychosomatischer Medizin und Rehabilitationsmaßnahmen.

Wer psychosomatische Deutungen und Interventionen ablehnt oder wessen Körper auf psychosomatische Disziplinierungsmaßnahmen nicht mit Verbesserung reagiert, wird als “unkooperativ” etikettiert. Es wird von Seiten der psychosomatischen Disziplin angenommen, dass es an Einsicht in eine psychosomatische Erkrankung fehle. Kritik an diesem Vorgehen bestätigt in dem Denkkonzept abermals vermeintliche innere Widerstände der Betroffenen. Auf diesem Weg kann eine Auseinandersetzung mit gesellschaftlichen oder physiologischen Ursachen ausgespart werden. Krankheit wird so nicht nur zu einer medizinischen, sondern auch zu einer moralisch-politischen Kategorie, die darüber bestimmt, wer zu den “guten, kooperativen” oder “schlechten, unkooperativen” Kranken gehört. 

Folge dieser Unterscheidung sind Prozesse des sozialen Ausschlusses, nicht selten mit fatalen, existenziellen und physischen Auswirkungen. Jene Ausschlüsse erfolgen durch moralische Erwartungen, narrative Strukturen (“Du musst nur lernen, mit deinen Symptomen anders umzugehen”) und ein therapeutisches Setting, das rhetorisch Selbstbestimmung bejaht, faktisch jedoch zur Selbstkorrektur zwingt. Dies versetzt Patient*innen mit ME/CFS in die widersprüchliche Lage, dass ihr Leiden anerkannt wird, jedoch nur unter der Voraussetzung, dass sie bereit sind, an ihrer eigenen psychischen Optimierung und damit an der Normierung mitzuwirken, obwohl Betroffene durch aktivierend ausgerichtete Psychotherapien nachweislich eine Verschlechterung ihres Gesundheitszustandes erfahren. Die Verengung auf psychologische Erklärungen verzögert oder verhindert zudem biomedizinische Forschung und Behandlung, während die tatsächliche psychische Belastung durch Stigmatisierung zunimmt und verkannt wird. 

Zusammenfassend zeigt sich, dass psychotherapeutischer Zwang bei ME/CFS nicht rein repressiv, sondern vielmehr biopolitisch verstanden werden muss. Er reproduziert die Idee des autonomen, selbstregulierten Subjekts, das für seine Heilung oder Optimierung vollständig eigenverantwortlich sei, und verschiebt dadurch strukturelle Versäumnisse in der Erforschung und Versorgung von ME/CFS auf die erkrankte Person selbst. Foucaults Analyse der Disziplinarmacht hilft, diesen Mechanismus zu verstehen: Psychotherapie kann als Mittel zur Normierung dienen. 

Nur wenn ME/CFS als somatische Krankheit ernst genommen wird, die sich in einem Spannungsfeld zwischen Krankheitsdiskursen und Machtasymmetrien befindet, wird Psychotherapie einem emanzipatorischen Anspruch gerecht. Psychologische Unterstützung sollte in diesem Zusammenhang nicht mit dem Ziel der gesellschaftlichen Anpassung, sondern als Raum der Solidarität gedacht werden. Abseits des Zwangs gilt es, die Psychologisierung von ME/CFS zurückzuweisen, Krankheitserleben anzuerkennen und biomedizinische Therapien einzufordern. Angesichts der ohnehin sehr stark einschränkenden Behinderung durch ME/CFS und im Bewusstsein für die Historie schädigender Behandlungen durch die Psychosomatik sollte die Wahrung der Selbstbestimmung Erkrankter essenzieller Bestandteil authentischer medizinisch-therapeutischer Begleitung sein. Betroffene müssen selbstbestimmt entscheiden können, ob sie Psychotherapie wahrnehmen oder ablehnen – ganz frei von einer Bedrohung existenzieller Lebensgrundlagen durch medizinische, wirtschaftliche oder soziale Sanktionen. Denn in welcher Gesellschaft sind bitte Entmündigung und Zwang zur Psychotherapie der psychischen Gesundheit zuträglich?

Disclaimer

Dieser Essay beabsichtigt nicht, grundsätzlich gegen Psychotherapie zu argumentieren. Emanzipatorische Psychotherapie, die die häufig von gesellschaftlicher und medizinischer Abwertung geprägte Krankheitsrealität der Betroffenen in den Mittelpunkt stellt, ist von einem Teil der ME/CFS-Betroffenen erwünscht und kann hilfreich sein, um die Invalidierung durch die Gesellschaft und das Gesundheitssystem abzufangen oder um einen akzeptierenden Umgang mit der eigenen Krankheit zu finden. Es handelt sich hierbei um eine selbstbestimmte Entscheidung der Inanspruchnahme, die eine Fortbildung über die den Behandelnden meist unbekannte Erkrankung sowie gesundheitliche und soziale Ressourcen bei der betroffenen Person selbst voraussetzt.

Zugleich ist es wichtig zu betonen, dass Solidarität keine Grenze zwischen körperlichen und psychischen Krankheiten ziehen darf, denn viele Erkrankte ringen gleichermaßen um Anerkennung ihres Krankheitserlebens. Die gemeinsame Erfahrung von moralischen Zuschreibungen, Stigmatisierung und Fehlbehandlungen verbindet uns und verstärkt unseren kollektiven Ruf nach Selbstbestimmung und geeigneter medizinisch-therapeutischer Versorgung.

[1] ME/CFS und andere postakute Infektionssyndrome werden aufgrund der noch nicht restlos ergründeten Pathomechanismen oft als “medizinisch unerklärt” bezeichnet. Die Tatsache, dass bei den wenigsten der bereits anerkannten Erkrankungen die Pathomechanismen vollumfassend aufgeklärt sind, verdeutlicht, dass dieser Faktor jedoch keine alleinige Erklärung für den gesellschaftlichen Umgang sowie die unzureichende Versorgung ME/CFS-Betroffener darstellen kann.